Einen Pflegegrad beantragen: Den Ablauf verstehen

Leistungen der Pflegeversicherung werden nicht von selbst gewährt. Sie müssen beantragt werden. Mit dem Antrag beginnt ein Verfahren, an dessen Ende ein schriftlicher Bescheid steht.

Zuständig ist in der gesetzlichen Pflegeversicherung die Pflegekasse, bei einer privaten Pflegepflichtversicherung Ihr Versicherungsunternehmen. Dort erfahren Sie auch, welche Angaben für den Antrag gebraucht werden und welche Unterlagen einzureichen sind.^S16

Für die Vorbereitung kommt es weniger auf eine geschickte Formulierung an als auf eine nachvollziehbare Beschreibung des tatsächlichen Unterstützungsbedarfs. Was gelingt selbstständig, wobei ist regelmäßig Hilfe nötig, und wer leistet diese Hilfe bisher?

Der Ablauf besteht aus drei Schritten:

1. Antrag. Sie reichen den Antrag bei der zuständigen Pflegekasse oder bei Ihrem Versicherungsunternehmen ein.
2. Begutachtung. Eine beauftragte Stelle prüft, wie selbstständig die Person in maßgeblichen Lebensbereichen ist. Dafür gibt es in der Regel einen Termin.
3. Bescheid. Sie erhalten die Entscheidung in Schriftform, mit Begründung und mit einer Belehrung darüber, wie Sie gegen die Entscheidung vorgehen können.

Antrag stellen

In der gesetzlichen Pflegeversicherung ist die Pflegekasse die Stelle, bei der ein Antrag auf Leistungen eingeht. Sie ist an die gesetzliche Krankenkasse angebunden, bei der die Person versichert ist. Bei einer privaten Pflegepflichtversicherung übernimmt diese Aufgabe Ihr Versicherungsunternehmen. Die beiden Systeme arbeiten getrennt; ein Antrag bei der einen Stelle wirkt nicht automatisch bei der anderen.

Fragen Sie bei der zuständigen Stelle nach, welche Form sie für den Antrag vorsieht und welche Nachweise sie verlangt. Halten Sie fest, wann Sie den Antrag gestellt haben und wer Ihre Ansprechperson ist. Das erleichtert spätere Rückfragen.

Wenn die Person den Antrag nicht selbst stellen kann, kann eine bevollmächtigte Person oder eine gesetzliche Vertretung das übernehmen. Klären Sie vorher, welche Nachweise die zuständige Stelle für die Vertretung verlangt. Unsicherheit über das Verfahren ist kein Grund, den Antrag aufzuschieben; für solche Fragen ist die Beratung da. Wie Sie eine Beratungsstelle erreichen, steht im Beitrag Pflegeberatung finden.

Die Begutachtung verstehen

Vor der Entscheidung wird geprüft, in welchem Umfang die Person ihren Alltag selbstständig bewältigen kann. Betrachtet werden dabei mehrere Bereiche, zum Beispiel Mobilität, Selbstversorgung, kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie die Gestaltung des Alltags und sozialer Kontakte.^S17 Ein einzelner Bereich entscheidet nicht für sich allein.

In der gesetzlichen Pflegeversicherung beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst mit dieser Prüfung. Bei einer privaten Pflegepflichtversicherung beauftragt das Versicherungsunternehmen eine andere zuständige Begutachtungsstelle. Der Medizinische Dienst ist dort nicht automatisch beteiligt, auch wenn die Begriffe häufig durcheinandergehen.

Der Termin findet in der Regel in der Wohnung der Person statt. Hilfreich ist, dass jemand anwesend ist, der die Person gut kennt und Fragen zum Alltag beantworten kann. Sprechen Sie vorher ab, wer diese Rolle übernimmt.

Grenze der Information. Aus diesen Bereichen lässt sich kein Wert ableiten, den Sie vorher berechnen könnten. Dieser Beitrag nennt deshalb keine Schwellen und keine Gewichtungen und sagt kein Ergebnis voraus. Wie eine Begutachtung ausgeht, lässt sich vorher nicht bestimmen.

Den Alltag beschreiben

Konkrete Beispiele aus dem gewöhnlichen Tag tragen am meisten. Wann steht die Person auf? Wie läuft der Morgen ab? Werden Medikamente selbst gerichtet und eingenommen? Wie gelingt das Essen, wie der Weg zur Toilette, wie das Verlassen der Wohnung? Was geschieht an einem Tag, an dem es schlechter läuft?

Beschreiben Sie die Situation weder beschönigend noch absichtlich schlechter. Wenn etwas an guten Tagen problemlos geht und an anderen nicht, gehört beides in die Schilderung. Ebenso wichtig ist, welche Hilfe bereits geleistet wird und wie viel Zeit sie in Anspruch nimmt.

Bereiten Sie sich mit Stichpunkten vor, statt einen Aufsatz zu schreiben. Notieren Sie die Beispiele, die Ihnen wichtig sind, damit Sie sie im Termin nicht vergessen. Wenn Angehörige zusätzliche Beobachtungen beisteuern, besprechen Sie vorher mit der Person, ob sie das möchte.

Den Bescheid lesen

Der Bescheid enthält die Entscheidung und eine Begründung. Lesen Sie ihn in Ruhe durch und lassen Sie sich einzelne Abschnitte erklären, wenn sie unverständlich bleiben. Sie müssen den Inhalt nicht allein entschlüsseln.

Wenn Sie die Entscheidung nicht für zutreffend halten, ist die Rechtsbehelfsbelehrung des konkreten Bescheids maßgeblich. Dort steht, welches Rechtsmittel möglich ist und in welcher Frist es eingelegt werden muss. Holen Sie bei Bedarf zeitnah Beratung ein, damit die genannte Frist gewahrt bleibt. Wenn Sie Unterstützung im Alltag verteilen möchten, finden Sie Anregungen im Beitrag Entlastung für pflegende Angehörige.